Juosmens skausmas (etiologija, klinikinis vaizdas, diagnozė ir gydymas)

Dažniausios juosmens skausmo priežastys yra stuburo ligos, visų pirma degeneracinė-distrofinė (osteochondrozė, spondilozės deformans) ir per didelė nugaros raumenų įtempimas. Be to, įvairios pilvo ir dubens organų ligos, įskaitant navikus, gali sukelti tuos pačius simptomus kaip ir išvaržos diskas, suspaudžiantis stuburo šaknį.

Neatsitiktinai tokie pacientai kreipiasi ne tik į neurologus, bet ir ginekologus, ortopedus, urologus ir, žinoma, vietiniams ar šeimos gydytojams.

Etiologija ir juosmens skausmo patogenezė

Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, dažniausios juosmens skausmo priežastys yra:

• patologiniai stuburo pokyčiai, visų pirma degeneraciniai distrofiniai;
• patologiniai raumenų pokyčiai, dažniausiai miofascialinis sindromas;
• patologiniai pilvo organų pokyčiai;
• nervų sistemos ligos.

Juosmens skausmo rizikos veiksniai yra šie:

• sunkus fizinis aktyvumas;
• nepatogi darbo poza;
• sužalojimas;
• aušinimas, juodraščiai;
• piktnaudžiavimas alkoholiu;
• depresija ir stresas;
• Profesinės ligos, susijusios su aukštos temperatūros poveikiu (ypač karštose parduotuvėse), radiacijos energija, staigios temperatūros svyravimai ir vibracija.

Tarp slankstelių juosmens skausmo priežasčių:

• Šaknies išemija (diskogeninė radikulinė sindromas, diskogeninė radikulopatija), atsirandanti dėl šaknies suspaudimo disko išvarža;
• refleksiniai raumenų sindromai, kurių priežastis gali būti degeneraciniai stuburo pokyčiai.

Įvairūs juosmens stuburo funkciniai sutrikimai gali atlikti tam tikrą vaidmenį atsiradus nugaros skausmams, kai dėl neteisingos laikysenos atsiranda tarpslankstelinių sąnarių blokai ir sumažėja jų mobilumas. Sąnariuose, esančiuose virš ir apačioje, susidaro kompensacinis hipermobilumas, dėl kurio atsiranda raumenų spazmas.

Stuburo kanalo ūmaus suspaudimo požymiai

• tarpvietės ploto tirpimas, kojų silpnumas ir tirpimas;
• šlapinimosi ir defekacijos išlaikymas;
• Suspaudžiant stuburo smegenis, pastebimas skausmo sumažėjimas, po kurio atsiranda tirpimo jausmas dubens juostoje ir galūnėse.

Juosmens skausmą vaikystėje ir paauglystėje dažniausiai sukelia stuburo vystymosi anomalijos. Stuburo bifida (spina bifida) pasireiškia 20% suaugusiųjų. Ištyrus, atskleidžiama hiperpigmentacija, apgamba, daugybiniai randai ir odos hiperkeratozė juosmens srityje. Kartais pastebimi šlapimo nelaikymas, trofiniai sutrikimai ir kojų silpnumas.

Juosmens skausmą gali sukelti liumzacija - S1 slankstelio perėjimas prie juosmens stuburo - ir sakralizacijos - L5 slankstelio pritvirtinimo prie kryžkaulio. Šios anomalijos yra suformuotos dėl individualių slankstelių skersinių procesų vystymosi savybių.

Nosologinės formos

Beveik visi pacientai skundžiasi apatinės nugaros dalies skausmu. Liga pirmiausia pasireiškia uždegant mažai judančių sąnarių (tarpslankstelinių, costovertebralinių, lumbosakralinių sąnarių) ir stuburo raiščių. Palaipsniui juose vystosi osifikacija, stuburas praranda elastingumą ir funkcinį mobilumą, tampa tarsi bambuko lazda, trapi ir lengvai sužeista. Ryškių klinikinių ligos pasireiškimų etape, krūtinės mobilumo kvėpavimo metu ir dėl to gyvybiškai svarbus plaučių pajėgumas žymiai mažėja, o tai prisideda prie daugelio plaučių ligų išsivystymo.

Stuburo navikai

Skirtumas tarp gerybinių ir piktybinių navikų, pirmiausia kilusių iš stuburo ir metastazavusio. Gerybiniai stuburo (osteochondroma, chondroma, hemangioma) navikai kartais yra kliniškai besimptomiai. Naudojant hemangiomą, stuburo lūžis gali atsirasti net ir turint nedidelę išorinę įtaką (patologinis lūžis).

Piktybiniai navikai, daugiausia metastazavę, kilę iš prostatos, gimdos, krūties, plaučių, antinksčių ir kitų organų. Skausmas šiuo atveju pasireiškia daug dažniau nei su gerybiniais navikais - dažniausiai atkaklūs, skausmingi, sustiprėjantys menkiausiu judesiu, atimant pacientus poilsį ir miegą. Pasižymintis laipsnišku būklės pablogėjimu, bendro išsekimo padidėjimu ir ryškiais kraujo pokyčiais. Rentgeno spinduliai, kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija yra labai svarbūs diagnozei.

Osteoporozė

Pagrindinė ligos priežastis yra endokrininių liaukų funkcijos sumažėjimas dėl nepriklausomos ligos ar dėl bendrojo kūno senėjimo fono. Osteoporozė gali išsivystyti pacientams, kurie ilgą laiką vartoja hormonus, aminaziną, vaistus nuo tuberkuliozės ir tetraciklino. Radikuliniai sutrikimai, atsirandantys dėl nugaros skausmo, atsiranda dėl tarpslankstelinės foraminos deformacijos, o stuburo sutrikimai (mielopatija) atsiranda dėl radikuliomeduliarinės arterijos ar slankstelio lūžio suspaudimo, net po nedidelių sužalojimų.

Miofascialinis sindromas

Pagrindinė nugaros skausmo priežastis yra miofascialinis sindromas. Tai gali atsirasti dėl per didelio įvykio (sunkaus fizinio aktyvumo metu), per daug raumenų išplėtimas ir mėlynės, nefiziologinė laikysena darbo metu, reakcija į emocinį stresą, vienos kojos sutrumpinimas ir net lygios pėdos.

Miofascialiniam sindromui būdingas vadinamųjų „trigerio“ zonų (trigerio taškų) buvimas, slėgis, dėl kurio skausmas sukelia skausmą, dažnai spinduliuojant kaimyninėms teritorijoms. Be miofascialinio skausmo sindromo, skausmo priežastis taip pat gali būti uždegiminės raumenų ligos - miozitas.

Juosmens skausmas dažnai atsiranda dėl vidinių organų ligų: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, pankreatito, cholecistito, urolitiazės ir kt. Jie gali būti ištarti ir imituoti lumumbago ar diskogeninio lumbosakralinio radikulito vaizdą. Tačiau taip pat yra aiškių skirtumų, dėl kurių galima atskirti nukreiptą skausmą nuo to, kuris atsiranda dėl periferinės nervų sistemos ligų, atsirandančių dėl pagrindinės ligos simptomų.

Klinikiniai juosmens skausmo simptomai

Dažniausiai juosmens skausmas atsiranda nuo 25 iki 44 metų. Yra ūmūs skausmai, kurie paprastai trunka 2–3 savaites, o kartais ir iki 2 mėnesių, ir lėtiniai skausmai - per 2 mėnesius.

Suspaudimo radikuliniams sindromams (diskogeninei radikulopatijai) būdingi staigus pradžios, dažnai po sunkių kėlimo, staigių judesių ar hipotermijos. Simptomai priklauso nuo pažeidimo vietos. Sindromo atsiradimas grindžiamas šaknies suspaudimu išvaržos diske, kuris atsiranda dėl degeneracinių procesų, kuriuos palengvina statinės ir dinaminės apkrovos, hormoniniai sutrikimai ir sužalojimai (įskaitant stuburo mikroaumatizaciją). Dažniausiai patologinis procesas apima stuburo šaknų sritis nuo Dura mater iki tarpslankstelinio forameno. Be disko išvaržos, kaulų augimo, randų pokyčių epiduriniame audinyje ir hipertrofuotą ligamentum flavum gali būti susijęs su šaknų trauma.

Viršutinės juosmens šaknys (L1, L2, L3) yra retai paveiktos: jos sudaro ne daugiau kaip 3% visų juosmens radikulinių sindromų. L4 šaknis paveikta dvigubai dažniau (6%), sukelianti būdingą klinikinį vaizdą: lengvas skausmas išilgai vidinio ir priekinio šlaunies paviršiaus, medialinis kojos paviršius, parestezija (tirpimo, deginimo, šliaužimo) jutimas šioje srityje; Nedidelis keturgalvio raumens silpnumas. Kelio refleksai yra išsaugoti ir kartais net padidėja. Dažniausiai paveikta L5 šaknies (46%). Skausmas yra lokalizuotas juosmens ir gleivinės srityse, palei išorinį šlaunies paviršių, apatinės kojos priekinio išorinio paviršiaus iki pėdos ir III-V pirštų. Tai dažnai lydi priekinio išorinio kojos paviršiaus odos jautrumo sumažėjimas ir stiprumo tarp trečiojo iki penktojo pirštų ilginamųjų raumenų. Pacientui sunku atsistoti ant kulno. Esant ilgametei radikulopatijai, išsivysto blauzdikaulio priekinių raumenų hipotrofija. Taip pat dažnai paveikta S1 šaknies (45%). Tokiu atveju apatinės nugaros dalies skausmas spinduliuoja išilgai išorinio šlaunies paviršiaus, išorinio apatinės kojos ir pėdos paviršiaus. Tyrimo metu dažnai paaiškėja užpakalinio kojos išorinio paviršiaus hipalgezija, sumažėjęs tricepso raumenų ir kojų pirštų lenkimo stiprumas. Tokiems pacientams sunku stovėti ant kojų. Achilo reflekso sumažėjimas ar praradimas.

Slepštinės juosmens reflekso sindromas

Tai gali būti ūmi ar lėtinė. Ūmus juosmens skausmas (LBP) (Lumbago, „Lumbago“) atsiranda per kelias minutes ar valandas, dažnai staiga dėl nepatogių judesių. Piūris, šaudymas (pavyzdžiui, elektros šokas) skausmas yra lokalizuotas visoje apatinės nugaros dalies, kartais spinduliuojančios iki gleivinės srities ir sėdmenys, smarkiai sustiprėja, kai kosėja, čiaudi ir mažėja gulint, ypač jei pacientas randa patogią padėtį. Judėjimas juosmens stubure yra ribotas, juosmens raumenys yra įtempti, sukeliantys Lasegue simptomą, dažnai dvišalę. Taigi pacientas guli ant nugaros, kai kojos buvo pratęstos. Gydytojas tuo pačiu metu sulenkia paveiktą koją ties kelio ir klubo sąnariais. Tai nesukelia skausmo, nes esant šiai kojos padėčiai, sergantis nervas yra atsipalaidavęs. Tada gydytojas, palikdamas koją sulenktą prie hip-femoralinio sąnario, pradeda ištiesinti ją ties keliu, taip sukeldamas įtampą sėdmeninio nervo, kuris sukelia intensyvų skausmą. Ūminė lumodynia paprastai trunka 5–6 dienas, kartais mažiau. Pirmasis ataka baigiasi greičiau nei vėlesni. Pakartotiniai „Lumbago“ priepuoliai paprastai išsivysto į lėtinę LBP.

Netipinis apatinės nugaros skausmas

Yra keletas klinikinių simptomų, kurie yra netipiški dėl nugaros skausmo, kurį sukelia degeneraciniai stuburo ar miofascialinio sindromo pokyčiai. Šie ženklai apima:

• skausmo atsiradimas vaikystėje ir paauglystėje;
• nugaros sužalojimas prieš pat apatinės nugaros dalies skausmą;
• Nugaros skausmas, lydimas karščiavimo ar intoksikacijos požymių;
• stuburas;
• tiesiosios žarnos, makšties, abi kojos, juostos skausmas;
• apatinės nugaros dalies skausmas su valgymu, defekacija, lytiniai santykiai, šlapinimasis;
• Neekologinė patologija (amenorėja, dismenorėja, makšties iškrova), kuri atsirado esant apatinės nugaros dalies skausmui;
• padidėjęs apatinės nugaros dalies skausmas horizontalioje padėtyje ir sumažėjo vertikalioje padėtyje (Razdolskio simptomas, būdingas naviko procesui stubure);
• Nuolat didinant skausmą per vieną ar dvi savaites;
• galūnės ir patologinių refleksų atsiradimas.

Tyrimo metodai

• Išorinis juosmens srities tyrimas ir palpacija, skoliozės identifikavimas, raumenų įtempimas, skausmas ir trigerio taškai;
• Judėjimo diapazono nustatymas juosmens stuburo srityje, raumenų išsekimo sritys;
• neurologinės būklės tyrimas; Įtempimo simptomų nustatymas (Lassegue, Wasserman, Neri). [Wassermano simptomo tyrimas: Kojos lenkimas prie kelio sąnario pacientui, esančiam linkusiam pacientams, sukelia šlaunies skausmą. Neri simptomo tyrimas: staigus galvos lenkimas prie paciento krūtinės, gulinčio ant nugaros tiesiomis kojomis, sukelia ūminį skausmą apatinėje nugaros dalyje ir išilgai sėdimojo nervo.];
• Jautrumo būklės, refleksinės sferos, raumenų tonos, vegetatyvinių sutrikimų tyrimas (patinimas, odos spalvos pokyčiai, temperatūra ir drėgmė);
• Radiografija, kompiuterio ar magnetinio rezonanso vaizdas.

MRT yra ypač informatyvus

• Ultragarsinis dubens organų tyrimas;
• ginekologinis tyrimas;
• Jei reikia, atliekami papildomi tyrimai: smegenų skystis, kraujas ir šlapimas, sigmoidoskopija, kolonoskopija, gastroskopija ir kt.

Gydymas

Ūmus apatinės nugaros dalies skausmas arba slankstelių ar miofascialinių sindromų paūmėjimas

Nediferencijuotas gydymas. Švelnus variklio režimas. Jei per pirmąsias dienas stiprėjo skausmas, poilsis lova ir tada vaikščiojant ant ramentų, kad iškrautų stuburą. Lova turėtų būti kieta, o medinė lenta turėtų būti dedama po čiužiniu. Šilumai rekomenduojama vilnonė skara, elektrinis šildymo padas ir maišai šildomo smėlio ar druskos. Tepalai daro teigiamą poveikį: „Finalgon“, „Tiger“, „Capsin“, „Diclofenac“ ir kt., Taip pat garstyčių gipsai ir pipirų tinku. Rekomenduojama ultravioletinių spindulių švitinimas eriteminėmis dozėmis, dozėmis (atsižvelgiant į galimas kontraindikacijas) ir skausmingos srities drėkinimas su etilo chloridu.

Elektros procedūros turi analgezinį poveikį: transkutaninė elektroanalgezija, sinusoidinės modifikuotos srovės, diidinaminės srovės, elektroforezė su novokainu ir kt. Refleksologijos naudojimas (akupunktūra, lazerinė terapija, cauterizacija) yra veiksminga; Novocaino blokados, trigerio taškų slėgio masažas.

Narkotikų terapija apima analgetikus, NVNU; trankvilizatoriai ir (arba) antidepresantai; Narkotikai, kurie mažina raumenų įtampą (raumenų relaksatoriai). Arterinės hipotenzijos atveju tizanidinas turėtų būti skiriamas labai atsargiai dėl jo hipotenzinio poveikio. Jei įtariama stuburo šaknų patinimas, skiriami diuretikai.

Pagrindiniai analgetikai yra NVNU, kuriuos pacientai dažnai vartoja nekontroliuojamai, kai skausmas sustiprėja ar pasikartoja. Reikėtų pažymėti, kad ilgalaikis NVNU ir analgetikų vartojimas padidina tokio tipo terapijos komplikacijų riziką. Šiuo metu yra didelis NVNU pasirinkimas. Pacientams, kenčiantiems nuo stuburo skausmo, dėl prieinamumo, veiksmingumo ir mažesnės šalutinio poveikio tikimybės (kraujavimas iš virškinimo trakto, dispepsija), pageidaujami „neselektyvūs“ vaistai yra diklofenako 100–150 mg per parą. Peroraliai, į raumenis, reaktiškai, vietoje, ibuprofenas ir ketoprofenas peroraliai 200 mg, o tarp „selektyvių“ - tarp „selektyvių“ - meloksikamo per burną 7,5–15 mg per parą, nimesulide per burną 200 mg per parą.

Gydant NVNU, gali atsirasti šalutinis poveikis: pykinimas, vėmimas, apetito praradimas, skausmas epigastriniame regione. Galimas opinis poveikis. Kai kuriais atvejais gali atsirasti opa ir kraujavimas virškinimo trakte. Be to, pastebimi galvos skausmai, galvos svaigimas, mieguistumas ir alerginės reakcijos (odos bėrimas ir kt.). Gydymas yra draudžiamas dėl opinių procesų virškinimo trakte, nėštumo ir žindymo metu. Norint užkirsti kelią ir sumažinti dispepsinius simptomus, rekomenduojama vartoti NVNU per valgį ar po jo ir gerti pieną. Be to, vartojant NVNU, kai skausmas padidėja kartu su kitais vaistais, kuriuos pacientas vartoja gydant kartu su tuo susijusiomis ligomis, veda, kaip pastebima ilgalaikiame daugelio lėtinių ligų gydyme, sumažėjus gydymui ir dėl to nepakanka terapijos veiksmingumo.

Todėl šiuolaikiniai konservatyvaus gydymo metodai apima privalomą narkotikų, turinčių chondroprotekcinį, chondrostimuliuojantį poveikį ir turi geresnį terapinį poveikį nei NVNU, vartojimą. Narkotikų teraflekso ir patarėjas visiškai atitinka šiuos reikalavimus, o tai yra alternatyva NVNU dėl švelnaus ar vidutinio sunkumo skausmo. Vienoje narkotikų teraflekso ir advanso kapsulėje yra 250 mg gliukozamino sulfato, 200 mg chondroitino sulfato ir 100 mg ibuprofeno. Chondroitino sulfatas ir gliukozaminas dalyvauja jungiamojo audinio biosintezėje, padedant užkirsti kelią kremzlės sunaikinimo procesams ir stimuliuoti audinių regeneraciją. Ibuprofenas turi analgetikų, priešuždegiminį ir antipiretinį poveikį. Veiksmo mechanizmas atsiranda dėl selektyvaus ciklooksigenazės blokavimo (1 ir 2 tipų COX) - pagrindinio arachidono rūgšties metabolizmo fermento, dėl kurio sumažėja prostaglandinų sintezė. NVNUS buvimas vaisto „Theraflex-Advance“ sudėtyje padeda padidinti sąnarių judesio diapazoną ir sumažinti sąnarių ir stuburo rytinį standumą. Reikėtų pažymėti, kad, pasak R.J. Tallarida ir kt., Gliukozamino ir ibuprofeno buvimas „Theraflex-Advance“ suteikia sinergizmą dėl pastarojo analgetinio poveikio. Be to, analgetinį gliukozamino/ibuprofeno derinio poveikį suteikia 2,4 karto mažesnė ibuprofeno dozė.

Po skausmo malšinimo yra racionalu pereiti prie vaisto teraflekso vartojimo, kuriame yra veikliosios medžiagos chondroitinas ir gliukozaminas. „TeraFlex“ paimama 1 kapsulė 3 kartus per dieną. Per pirmąsias tris savaites ir 1 kapsulę 2 kartus per dieną. Per kitas tris savaites.

Didžioji dauguma pacientų, kurie vartoja „TherAflex“, patiria teigiamą dinamiką skausmo malšinimo pavidalu ir sumažėja neurologiniai simptomai. Vaistas buvo gerai toleruojamas pacientų, nebuvo pastebėta alerginių apraiškų. Teraflex naudojimas stuburo degeneracinėms ligoms yra racionalus, ypač jauniems pacientams, tiek kartu su NVNU, tiek kaip monoterapija. Kartu su NVNU, analgetinis poveikis atsiranda 2 kartus greičiau, o terapinių NVNU dozių poreikis palaipsniui mažėja.

Klinikinėje praktikoje yra plačiai naudojami periferinės nervų sistemos pažeidimai, įskaitant tuos, kurie yra susiję su stuburo osteochondroze, B vitaminai, kurie turi neurotropinį poveikį. Tradiciškai naudojamas vitaminų B1, B6 ir B12, 1–2 ml kiekvieno vitaminų skyrimo metodas. į vidinę dalį su kasdieniais kintamaisiais. Gydymo eiga yra 2–4 savaitės. Šio metodo trūkumai apima mažų vaistų dozių vartojimą, kuris sumažina gydymo veiksmingumą ir poreikį dažnai injekcijoms.

Diskogeninės radikulopatijai naudojama traukos terapija: sukibimas (įskaitant povandeninį vandenį) neurologinėje ligoninėje. Dėl miofascialinio sindromo, po vietinio gydymo (Novocaino blokada, drėkinimas etilo chloridu, anestezijos tepalai), keletą minučių raumenims taikomas karštas kompresas.

Lėtinis slankstelio ar miogeninės kilmės juosmens skausmas

Disko išvaržos atveju rekomenduojama:

• dėvėti tvirtą korsetą kaip „sunkvežimio diržą“;
• Venkite staigių judesių ir lenkimo, ribojant fizinį aktyvumą;
• Fizinė terapija, skirta sukurti raumenų korsetą ir atkurti raumenų mobilumą;
• masažas;
• novokaino blokados;
• refleksologija;
• Kineziterapija: ultragarsas, terapija lazeriu, šilumos terapija;
• Terapija su vitaminu į raumenis (B1, B6, B12), multivitaminai su mineraliniais papildais;
• Dėl paroksizminio skausmo skiriamas karbamazepinas.

Ne narkotikų gydymas

Nepaisant to, kad yra veiksmingų konservatyvių gydymo priemonių, dešimčių metodų egzistavimo, kai kuriems pacientams reikalingas chirurginis gydymas.

Chirurginio gydymo indikacijos yra suskirstytos į santykinę ir absoliučią. Absoliuti chirurginio gydymo požymis yra kaukolės sindromo vystymasis, tai yra atskirtas išvaržos tarpslankstelinis diskas, sunkus radikulinio skausmo sindromas, kuris neperžengia, nepaisant gydymo. Radiculomyeloischemia vystymuisi taip pat reikalaujama skubios chirurginės intervencijos, tačiau po pirmųjų 12–24 valandų operacijos indikacijos tokiais atvejais tokiais atvejais tampa santykiniais, pirma, dėl negrįžtamų šaknų pokyčių susidarymo maždaug 6 mėnesius, ir, antra, nes gydymo ir reabilitacijos priemonių metu procesas regresuoja maždaug 6 mėnesius. Tie patys regresijos laikotarpiai stebimi atidėtomis operacijomis.

Santykinės indikacijos apima konservatyvaus gydymo ir pasikartojančios išialgijos nesėkmę. Konservatyvi terapija neturėtų ilgiau nei 3 mėnesių. ir trunka mažiausiai 6 savaites. Manoma, kad chirurginis metodas ūmaus radikulinio sindromo atvejais ir konservatyvaus gydymo nesėkmė yra pateisinamas per pirmuosius 3 mėnesius. Po skausmo atsiradimo, kad būtų išvengta lėtinių patologinių šaknies pokyčių. Santykinis požymis yra ypač stipraus skausmo sindromo atvejai, kai skausmo komponentą pakeičia neurologinio deficito padidėjimas.

Tarp fizioterapinių procedūrų šiuo metu plačiai naudojama elektroforezė su proteolitiniu fermentu Caripazim.

Yra žinoma, kad terapinis fizinis treniruotės ir masažas yra neatsiejama pacientų, sergančių stuburo pažeidimais, sudėtingo gydymo dalis. Terapinė gimnastika siekia bendro kūno stiprinimo tikslų, didinant efektyvumą, gerinant judesių koordinavimą ir didėjantį kūno rengybą. Tokiu atveju specialius pratimus siekiama atkurti tam tikras variklio funkcijas.